上海试管婴儿专家卢光琇科普:什么是宫腔积液?怎么处理宫腔积液?

时间:2022-02-10 10:35 来自: 生殖中心

  上海试管婴儿专家卢光琇科普:什么是宫腔积液?怎么处理宫腔积液?

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  一、什么是宫腔积液?

  正常情况下的子宫腔内,上下前后的内膜是互相贴合着的;而宫腔积液,让贴合着的内膜分离开来,使胚胎游离在液体中、不易与内膜粘附并种植进去。同时,积液自身的胚胎毒性物质、刺激宫腔产生的炎性物质等,都对胚胎发育有明显的不良影响。

  IVF-ET中出现的宫腔积液,目前普遍认为由多种因素综合作用所致。较多的研究表明IVF-ET宫腔积液多见于合并输卵管积液、多囊卵巢综合征、宫腔感染或伴有卵巢过度刺激综合征的患者,或由于生殖道生理原因产生。也有报道认为盆腔子宫内膜异位症增加了宫腔积液发生率。

  准备移植的时候出现了宫腔积液,是个令人非常头大的问题。每个医生都有自己习惯的处理方式。目前临床上医生常用的方法,一个是缩宫素,一个是抽吸积液。但为什么说“令人头大”,因为这些做法,说的好听一点,叫做“个体化治疗”,说的难听一点,都是主观的、经验性的,缺乏有力的数据去验证,治疗效果怎么样,很多时候全凭运气。目前生殖医学界也仍没有相关的共识,或者指南性的文章。

  二、怎么处理宫腔积液?

  首先是看积液产生的原因。积液的来源是什么?实际上每个女性的生殖道内都会有液体产生——输卵管、子宫内膜等,随着激素水平变化,都会有液体分泌出来。但一般情况下,分泌的量少,一部分被吸收掉,一部分被宫腔的收缩蠕动给挤压出来。

  那不正常的宫腔积液是怎么产生的呢?

  首先是液体产生过多。最常见的病理性改变,一是输卵管积水,一是剖宫产等手术留下的疤痕、憩室,不断地分泌过多的积水。还有一种可能,是不协调的雌激素水平过高,一般是药物使用过量造成的,促使腺体分泌过于旺盛。

  其次是排出受阻。液体分泌出来,只要能吸收、排出,宫腔内就不会有存积。但如果这个平衡被打破,排出过少,就会产生宫腔积液。最常见的情况是宫腔粘连,由于宫腔内产生粘连带,分泌的液体流动不畅,这种多为局限性的、多发的小积液。也有子宫腺肌症、子宫肌瘤等情况,子宫体积过大,收缩不良,同时再加上子宫后位,液体难以排出,也会带来宫腔积液。

  针对这些病因的治疗,分为两个阶段,一个是开始胚胎移植准备之前——就是说,我们还不着急“进周”,不着急“建档”,甚至,你来看我的试管婴儿门诊之前,如果有输卵管积水的、有较大较深的子宫憩室的、有明显的宫腔粘连的,先去把手术做了,去除输卵管积水、修补宫腔疤痕、分解宫腔粘连,致病因素去除了,再来。

  第二是我们开始了治疗,结果在治疗过程中发现,还是有积液,怎么办?这里其实也包含了几种可能,比如,前面的手术效果不佳——输卵管还有积水、憩室修补不全、宫腔复发粘连等等;或者移植准备过程中无法完全避免的雌激素过高、不明原因等。后面我们只谈常见的一些处理方式。

  首先就是缩宫素。它可以促进子宫收缩,把积液给挤出去。理论上讲,这是最好的作用方式。但实际应用中,经常不是那么回事儿。需要注意的是,缩宫素,你是怎么用的?它的作用时间是多久?如果是肌注,一天一针,它能起多大的作用?如果是静脉输液,作用时间确实延长,但每天都好几个小时滴啊滴,有几个病人能受得了?

  除此之外,在什么时期使用缩宫素?在内膜增殖期使用,可以促进子宫收缩,这种做法没有问题。但是经过孕酮转化,内膜进入分泌期,还能不能使用缩宫素?如果使用了,对种植窗的打开会不会有影响?对移植手术后、胚胎的着床会不会有影响?如果不能使用缩宫素,内膜转化后,还有宫腔积液又怎么办?……这些都是我们平时很少考虑到,但又确实会遇到的疑难问题。

  然后就是性激素水平对生殖道腺体分泌的影响。一般来说,雌激素水平越高,这些腺体的分泌就越旺盛,产生宫腔积液的可能性就越大。所以可以做到尽量降低雌激素水平,减少积液的产生——通常情况下,可以通过较少外源性雌激素用药的方法来实现。但这里又牵涉到另外一个问题——雌激素水平低,内膜长不厚怎么办?你得非常小心地去掌握这个雌激素的天平,量少了时间短了,内膜过薄,成功率就低;量多了时间长了,宫腔积液就出来了,成功率也高不了了。

  最后就是用导管去抽吸积液。原理也很简单,这个位置不应该有积液,子宫自己又把它排不干净,那我就人为地把积液抽吸出来。前面提到过的,内膜转化后,不再是雌激素主导了,缩宫素也不用了,还有积液怎么办?就可以试着用导管来抽一抽。

  比较难把握的是抽取积液的时机。用导管去抽吸这个操作是一次性的,同时这也是一种侵入性的有创性的手术,最好是一次治疗周期里只做一次。做两次做三次也可以,但总不能天天都做,所以时机就很关键。正在内膜准备的时候去抽吸,抽完了积液还是有可能会再长出来的,抽吸的意义不大。在最后时刻,移植手术中进行抽吸,虽然现在使用的微创导管对宫腔、内膜带来的刺激非常非常小,但毕竟是有刺激,会不会对接下来置入的胚胎产生不良影响?还有,抽吸后,后续重新生成的液体对胚胎、特别是卵裂期胚胎的影响到底有多大,这也是未知的。

  临床医生建议,移植手术中,在置入胚胎前抽吸积液,同时使用镇静药、抑制子宫收缩药,能尽量地减少不良刺激,算是一种较好的抽吸方式。此外,在决定内膜转化前进行抽吸积液,也可能会有较好的效果。

  就像前面所说,“宫腔积液”的治疗没有一个固定的套路,只能建议“个性化治疗”,原因就在于其中的变数很多。病因有不同,治疗效果有差异,干预手段有限,部分措施比较难找到一个合适的平衡点。“个性化”还有一个意思在于,这个疾病治疗的效果,只能依赖于经治医生对它的理解程度。单有理论不行,更有经验的话,才能更多地去除宫腔积液的不良影响,才能夺回更多的胚胎移植成功率。

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