上海试管婴儿专家卢光琇科普:卵巢功能减退有没有最好的助孕方案?

时间:2022-02-06 13:10 来自: 生殖中心

  上海试管婴儿专家卢光琇科普:卵巢功能减退有没有最好的助孕方案?

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  卵巢功能不全(POI)或卵巢储备减少(DOR)是我们常用的对卵巢功能减退的描述,是一种与年龄有关的卵巢退行性改变,约占不孕妇女的10%。

  2017年1月22日国家卫生计生委二孩政策执行情况发布会中指出,目前符合条件可生育二孩的目标人群约60%在35岁以上,50%在40岁以上。2014年美国CDC全国辅助生殖技术(ART)数据显示40岁以上和DOR的女性占助孕人群30%左右。

  DOR妇女的生育力低下问题,已经成为临床生殖医学的热点和难点,辅助生殖技术的巨大进步仍然不能明显改善DOR妇女的助孕结局。

  原发性卵巢功能不全(POI),特指女性40岁前至少4个月闭经,血清中卵泡刺激素(FSH)水平升高>25 IU/L,伴有不同程度的低雌激素症状,主要是针对病理性卵巢功能不全的诊断,涉及到遗传学、免疫学、医源性等病因。POI的早期阶段,约50%仍然会有间歇性排卵,其中5~10%的患者可能自然妊娠并分娩的机会。

  卵巢储备减退(DOR)是指一种对卵巢储备状态的描述,卵巢窦卵泡计数<5~7枚,血清AMH水平<0.5~1.1 ng/ml,不考虑病因和年龄,理论上应该包含POI患者,主要对不孕的治疗和预测绝经有重要参考。

  卵巢低反应(POR)则是指卵巢对药物刺激反应不良的评估。在使用常规促排卵药物后以卵泡生长的数目<4个为指标,是一种对卵巢功能的测定指标。

  无论哪一种原因的卵巢储备减退,均代表着卵巢退变的老化进程、生育力的终末阶段,预示着助孕的困难与挑战。目前辅助生殖技术是对该类患者的推荐性治疗,经过多年临床经验和观察研究,在治疗策略和方案上存在许多争议和共识。

  一、对于卵巢功能减退的妇女,是否还有自然怀孕的机会?是做IUI(人工授精),还是做IVF(试管婴儿)为好?

  大量对卵泡发育生理的研究证实,在DOR的妇女,卵泡的数量和质量是明显下降的,自然怀孕的几率明显低下,且流产和胎儿畸形的概率增加,但是并非绝对不能自然怀孕。

  虽然对超过40岁的不孕患者,或卵巢功能减退的妇女,医生会推荐辅助生殖技术助孕,目的只是提供尽快怀孕的机会,而非唯一的“救命稻草”,试管婴儿技术并不能避免与年龄相关的染色体异常造成的流产。

  研究提示,与IUI比较,对DOR妇女进行IVF助孕的性价比似乎更高,一个分别对148例和141例做IVF和IUI助孕的对照研究,发现如果只有一个成熟卵泡,两种助孕的结局是相似的,如果>2枚成熟卵泡,则IVF结局有显著的优势。

  因此对于DOR妇女,我们一边建议试管婴儿助孕,一边鼓励在助孕间隙积极试孕。助孕方法首推IVF。

  二、对DOR妇女的IVF促排卵方案,是一次大剂量刺激争取受孕机会,还是多次微刺激等待随机到来的成功。

  大量对卵巢刺激的生理机制研究,一些证据证实大剂量的促性腺激素,并没有增加DOR妇女的妊娠机会;而一些研究认为,大剂量的促排卵一次获得多个卵母细胞,可以增加DOR妇女怀孕的机会。

  其实两个结局可能需要分别针对不同程度的DOR妇女。对卵巢指标尚可的、<42岁的妇女,第一个周期可适当使用常规或温和的方案刺激,尽快获得妊娠;而对于显著DOR或高龄妇女,加大促排卵药物剂量并不能增加获卵数和活产率,反而可能促使卵母细胞质量低下。

  近期一项对灵长类动物的研究提示,3~4次的常规剂量促排卵,5年后卵泡细胞的线粒体结构仍然无法恢复正常,处于紊乱和功能失调的状态;多个临床研究也证实,大剂量卵巢刺激可能加速卵母细胞质量变差,并增加遗传物质的不稳定性。

  DOR妇女的卵泡募集模式在各个月经周期是不一致的、随机的、偶然性的,因此可以在微刺激和自然周期的状态下,保持数个周期的取卵,争取等待获得优质卵母细胞的偶然机会,不给卵巢造成过度的刺激损伤。

  我们中心自2008年以来,7000余个自然周期和微刺激周期的IVF实践,平均每个周期获卵2.1枚,每个移植周期的妊娠率维持在~30%,自然流产率<12%。

  统计4个取卵周期的累计妊娠率为72%;如果加上所有中途退出助孕的患者统计,推算4个取卵周期的累计妊娠率为~45%。

  因此合理推测,对于DOR妇女每4个取卵周期的累计妊娠率,应该在45%和72%之间。

  三、对于DOR妇女治疗成功的标准是什么?

  我们建议使用温和、舒适、安全的单胎足月的累计活产率指标,在有限的1~2年时间内,完成至少4次的取卵,获得累计活产率~50%的机会,缩短达到妊娠的时间。不建议累积冷冻胚胎,不建议增加胚胎的操作步骤。

  累计完成至少4个周期的取卵,需要一个相对长期的全面的性价比的测算,这就需要医生和患者的耐心和坚持。对DOR妇女的刺激方案,个体化的评估和设计是至关重要的,尽可能保证新鲜周期移植的微刺激方案,必要时考虑原核期移植、冷冻胚胎和囊胚培养。

  总之,对卵巢DOR的诊断标准全世界已经有了共识,其诱导排卵方案存在较大的争议和差异。我们推荐微刺激方案的诱导排卵策略,在尽可能短的时间内完成一定数量的胚胎移植,降低临床并发症和费用,节约患者时间,提高卵母细胞的利用率,最终获得健康的足月单胎活产。

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