中信湘雅卢光琇资讯:上海试管婴儿胚胎不着床究竟应该怎么办?

时间:2021-11-30 17:11 来自: 生殖中心

  随着人类辅助生殖技术(ART)研究的发展,体外受精一胚胎移植(IVF一ET)及其衍生技术越来越广泛地应用于不孕不育症的治疗,胚胎着床是成功妊娠的起始和关键环节。

  近20年来辅助生殖技术每个胚胎的着床率在30%~40%,反复着床失败(RIF)的发生率为12%~34%[3]。很多有不孕问题的小夫妻们,面临困境时没有惆怅,却被一次次的着床失败打击到了。

  为什么会失败?为什么2次、3次、5次还不成功?我们从胚胎着床开始讲起。

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  一、胚胎着床是个什么过程?需要什么条件?

  胚胎着床是一个复杂的过程,包括粘着、溶解、侵入3个阶段。受精后的第9日,胚泡完全侵入子宫内膜中,内膜的缺口被纤维团封闭。当着床完成时,着床部位有淋巴细胞浸润以及大量的血管形成,以后被增生的上皮取代。着床后的子宫内膜发生蜕膜反应,对维持妊娠是至关重要的[2]。

  着床过程是在特定条件下完成的,主要包括胚泡的孵出、子宫内膜的蜕膜化。子宫内膜允许胚泡的着床仅发生在一个限定的时期,即正常28d月经周期的第20~24日(LH峰日第7~11日)。这段时间被称为着床窗(window of implantation),是由卵巢激素精确调节的。

  子宫内膜容受性的机制目前仍不清楚,可能与以下方面有关:

  上皮细胞分泌的某些物质可以激活着床;

  上皮细胞停止合成某种不利于着床的物质;

  胚泡以某种方式来引起内膜的容受性。

  胚泡与母体的相互作用:胚泡着床时引起的机械刺激可以导致内膜反应。胚胎滋养层细胞分泌的hCG可以促进妊娠黄体的发育,并使子宫内膜继续发育以及保持分泌活性。此外,hCG还能抑制母体淋巴细胞的功能,从而保护胚胎免受母体的排斥反应。

  在胚胎着床的任何一个阶段发生异常均有可能导致着床失败,因此RIF是一种病因复杂的综合征。

  二、究竟怎样算是RIF?

  RIF目前还没有统一的概念,其发病率各家报道不一,近年更多的学者提出RIF应该定义为:40岁以下,至少三个新鲜或冷冻周期,移植至少4枚优质胚胎而没有获得临床妊娠。

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  三、为什么会着床失败?该怎么办?

  影响RIF的原因主要分为胚胎因素及母体因素,其中母体因素主要包括宫腔内占位性病变、输卵管积水、子宫腺肌症、子宫内膜炎症等母体病理因素,以及免疫因素、血液高凝状态、子宫收缩过频及子宫内膜容受性不良等。

  - 1 -母体因素

  1、宫腔内占位性病变:目前许多研究报道宫腔内占位性病变,如子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连等因素均会影响胚胎种植结局。宫腔镜可以发现潜在的宫腔病变并进行治疗,进而提高胚胎移植的妊娠率。

  2、输卵管积水:有研究指出输卵管积水患者胚胎移植的妊娠率为未患输卵管积水者的1/2。输卵管积液中含多种细胞因子、前列腺素及炎性因子,不仅对胚胎有细胞毒性作用,也对子宫内膜造成不利影响。

  子宫输卵管造影(hysterosalpingography)是输卵管积水的推荐检查方法,但可因造影剂气泡干扰、输卵管内残留物、输卵管痉挛等因素造成假阳性结果。腹腔镜检查是确诊输卵管积水的金标准,可直观输卵管形态、积水部位及病变程度,同时进行治疗。

  3、子宫腺肌症:有荟萃分析提示子宫腺肌症对胚胎种植有不良影响。子宫腺肌症患者的子宫内膜组织代谢失调,参与胚胎粘附、种植的相关因子表达下降,内膜细胞的增殖及凋亡受到影响,子宫内膜蠕动频率改变,这些均可影响胚胎种植与发育。

  治疗子宫腺肌症对改善患者IVF结局可能有利。有临床研究提示冻融胚胎移植(FET)周期的子宫腺肌症患者接受GnRH-a治疗后再行胚胎移植,其胚胎种植率、临床妊娠率显著高于未接受GnRH-a治疗组。

  4、慢性子宫内膜炎:多数慢性子宫内膜炎患者可无临床表现,少部分可表现为异常子宫出血、盆腔痛、脓性分泌物,因其症状多不显著,诊断需要依靠宫腔镜检查及组织病理学证据。一些研究提示慢性子宫内膜炎在RIF患者中发病率显著增加。口服抗生素治疗子宫内膜炎对改善RIF者IVF结局具有临床意义,荟萃分析发现经抗生素治愈的患者胚胎种植率、临床妊娠率、活产率均显著提高。

  5、子宫内膜容受性不良:子宫内膜容受性即子宫内膜接受胚胎的特性,子宫内膜组织在雌孕激素作用下进行动态改变,以配合胚胎定位、粘附并成功种植于内膜内,此过程需子宫内膜在特定的时间内发育为具有良好容受能力的内膜方可实现,这特定的时间段即“种植窗”。

  子宫内膜容受性不良也是RIF的重要因素之一,在临床实践中,有许多改善子宫内膜容受性的治疗方案。如雌激素、宫腔内灌注、西地那非、阿司匹林、生长激素、子宫内膜机械性损伤等。

  6、有自体免疫疾病或有血栓形成体质:有自体免疫疾病或有血栓形成体质和习惯性流产有关是不争的事实,但和胚胎重复着床失败是否有关联,目前还没有定论。

  - 2 -胚胎因素

  1、夫妻染色体异常:夫妻染色体有异常会影响胚胎的发育,使胚胎长到某一阶段即会停止生长。妻子患有染色体异常,像染色体平衡对调、嵌合型染色体、染色体反向转位、染色体缺失、染色体断裂(尤其是断裂在染色体中央节部位时,即使年轻妇女做试管婴儿重复失败的机会也会较高)。

  有些精子稀少活动力不好的患者,将他们的精子做荧光抗体杂交检查精虫染色体数目是否正常,发现他们的精子染色体数目异常的比例会比精子数量正常及活动力正常者为高。

  发现重复试管婴儿助孕失败的案例,胚胎染色体异常的比例高达60%,所以很多植入子宫内的胚胎着床失败是因为胚胎本身染色体异常所致。

  这些染色体异常的胚胎有时外表看起来细胞大小正常、分裂速度也正常且在胚胎分级上是属于一级或二级的优良胚胎。受术妇女年龄越大,胚胎不正常的机会也越大。

  2、透明带相关:包围卵子的透明带,在卵子受精前和胚胎孵化着床前是用来保护卵子和胚胎。

  如果胚胎在体外培养过久,透明带会变厚及变硬;年纪大的妇女所排出的卵子其透明带也较厚。透明带太厚或太硬有可能会引起胚胎着床失败。

  3、体外培养环境不好:体外培养环境不好,包括培养液不良、温度不当或操作技术欠佳,都可能损害胚胎,引起胚胎着床失败。

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  四、应该如何应对RIF?

  胚胎反复着床失败是一种病因复杂的综合征,涉及到胚胎因素、子宫内膜因素及免疫因素等方面。第三部分我们讲因素时有提到部分的对应办法,例如宫腔镜检查以及B超检查,以除外子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等,以及常规处理其他疾病如输卵管积水、多囊卵巢综合征、子宫腺肌病等,经验性使用低分子肝素、阿司匹林等,以及改善移植技巧,减轻患者心理压力等方面。

  对反复着床失败的患者来说,还可考虑采用胚胎筛选、囊胚移植来提高临床妊娠率。

  囊胚培养有助于筛选出着床潜能较好的胚胎。Cruz等提倡,对反复IVF-ET失败的患者进行囊胚移植,可增加这部分患者的着床率和临床妊娠率。研究表明,囊胚移植的临床妊娠率显著高于移植第3日胚胎的临床妊娠率。

  希望大家在试管过程中,都能早日毕业!

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