孕激素保胎虽然众说纷纭,但是对于我们这个群体来说,还是非常重要的一位保胎药。

  孕激素分为两种,一种是天然孕激素黄体酮,包括口服的黄体酮胶囊、注射的黄体酮注射液、阴塞的雪诺酮等等;

  还有一种是人工孕激素地屈孕酮,这两种药物到底有什么区别,使用的时候到底怎么选择呢,今天SIMC生殖医学中心重点来讲这个话题。

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  本质上的区别

  从药物的本质上来说,黄体酮是天然孕激素,与卵巢内产生的孕激素是一致的。

  地屈孕酮是人工合成孕激素,其化学结构较天然孕激素有改变。

  那是不人工的不如天然的好呢,其实未必。

  举个例子来说,从原始时代开始,我们人类就采集狩猎为生,吃大自然天然产出的食物,直到后来才人工培育庄稼,后来又为了高产研究各种杂交的粮食品种。

  正是因为天然的存在各种各样的问题,才会人工培育。药物也是一样的,天然孕酮直接进入人体,和人体卵巢产生的激素一样,优点一样,缺点也一样。

  黄体酮受体为雌、孕、雄、皮质醇四个受体,天然孕酮进入身体,同样和这四种受体发生反应,并不是只提高一个孕酮水平。

  就比如我们想给一个杯子装满水,但是给我们一个大桶去倒,那有可能造成杯子满了,碗也满了,盆也满了,锅也满了。也就是说使用天然黄体酮之后,影响的不仅仅是孕激素,还影响雌激素、雄激素还有糖皮质激素。

  地屈孕酮则不同,它只针对孕激素这一个受体,它进入身体,就像我们用茶壶给杯子注水,并不影响其他激素水平,只需要倒入杯子量即可把杯子灌满。也就是说使用地屈孕酮之后,药物影响的只有孕激素。

  这就是为什么孕期频繁宫缩要用地屈孕酮,因为它只有单一孕激素受体,可抑制宫缩,此外,合并代谢障碍、PCOS、高雄激素或雌激素效应高时,也是地屈孕酮更为适宜。

  而孕期雌、雄偏低就用黄体酮,是因为它使用后可以与雌、雄受体结合而发挥雌激素与雄激素作用。同时,黄体酮在卵巢功能下降者使用也较好。

  孕期血压高保胎宜用地屈孕酮,而不用黄体酮,因为黄体酮与皮质醇受体结合,不利于血压控制。

  简而言之,地屈孕酮相当于天然黄体酮的升级版,但是也不能完全代替天然孕酮不同情况,医生应该根据患者病情不同,使用不同的孕激素。

  生物利用程度上的区别

  可能有的姐妹不了解什么是生物利用程度,简单来说就是药物进入人体后,吸收进入全身血液循环的百分比。也就是说你吃了一片药,真正起作用的占了多大比重。

  黄体酮口服后经肠道粘膜和肝脏灭活,迅速破坏,口服无效。随着孕激素制药工艺的改进,目前应用较为广泛的微粒化黄体酮,微粒化的黄体酮可口服,但生物利用度很低。

  肝脏清除 95% 以上孕酮,血浆内仅存下不到5%的有效成分,血药浓度低下。因此口服黄体酮主要适用于黄体功能不足或症状较轻患者。

  黄体酮除了口服,注射给药也是重要的给药途径,注射给药吸收迅速,无肝脏首过效应、生物利用度高,肌肉注射后血中孕酮浓度明显增高。

  阴道给药直接靶向子宫,具有首过效应,子宫局部孕酮浓度高,可能并不能完全体现在血孕酮升高上,生物利用度为4-8%②。

  大多数学者认为肌肉注射的黄体酮治疗效果优于阴道给药,但其实黄体酮阴道给药与肌肉注射两种给药途径,可以达到一样的治疗效果。

  相比于天然黄体酮的多种给药途径,地屈孕酮只有口服这一种。不同于天然黄体酮口服利用率极低,地屈孕酮口服后比较容易吸收,生物利用程度比较高,可以达到28%。

  同时,地屈孕酮对孕激素受体的亲和力高于黄体酮,低剂量即可起效,孕激素的效能为口服黄体酮的10-20倍。

  综上,从生物利用程度上来说,地屈孕酮完胜天然黄体酮。

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  达峰时间上的区别

  从概念上来说,是指在给药后人体血药浓度曲线上达到最高浓度所需要的时间,药峰时间短证明药物吸收快,起效迅速;药峰时间长证明药品吸收和起效慢。

  天然黄体酮口服制剂达峰时间为1-3小时,肌肉注射达峰时间为6-8小时,阴道给药为2-6小时;地屈孕酮的达峰时间为0.5-2.5小时,平均终末半衰期为5-7个小时,作用更加稳定和持久。

  另外提醒大家有一点需要特别注意,使用天然黄体酮后,抽血可以监测到孕酮水平的变化,而使用地屈孕酮后血液中监测不到孕酮水平的变化。但是,监测不到不能代表药物没有起作用,这一点大家要特别注意。

  综上,从达峰时间上来说,地屈孕酮效果在一定程度上优于天然黄体酮。

  副作用上的区别

  尽管黄体酮是天然孕酮,但不管是口服或注射,均不能模拟黄体自然分泌孕酮时的规律,突然给血液中输送孕酮容易产生不良反应。

  例如痤疮、头晕、头痛、嗜睡、恶心、体重增加、乳房疼痛等,其中痤疮的发生与其弱雄激素活性及可以被代谢成睾酮相关。

  从机制上来说,孕期异常高水平的孕酮可能会使后代更容易发展成多囊卵巢综合征,这种影响是典型的表观遗传现象。

  此外,口服黄体酮还容易造成肝脏损害,肌肉注射容易产生硬结,偶有发生局部无菌脓肿和损伤坐骨神经等等。阴道给药容易造成局部刺激,诱发阴道出血等等。

  相比较而言,地屈孕酮的副作用似乎要小得多。

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  保胎作用上的区别

  有研究证实,对于阴道流血和(或)下腹痛、腰痛的患者,地屈孕酮相比黄体酮能有效改善血清激素水平,实现较好的临床疗效,临床总有效率亦高于黄体酮组。

  此外,还有研究证实当妊娠期妇女辅助性Th1细胞浓度高于辅助性Th2细胞时可引发流产,地屈孕酮可刺激辅助性Th2细胞的生成,因此可有效降低母体对胚胎的排异反应,起到胚胎保护作用。

  一项关于地屈孕酮治疗复发性流产的研究显示,相比于安慰剂组,地屈孕酮组的流产率更低,且分娩时的平均孕周也更长。

  另一项研究发现,既往有复发性流产史的患者接受地屈孕酮治疗后,再次流产风险显著降低。

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