在复发性流产(RSA)的众多因素中,8%-12%由内分泌异常引起。无论是生殖腺分泌功能异常或其他内分泌腺体分泌异常,均可能导致RSA。卢光琇教授带您了解高泌乳素血症、黄体功能不足、甲状腺功能异常、血糖异常等内分泌紊乱与RSA之间的相关性。

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  一、高泌乳素血症

  泌乳素是一种由垂体前叶分泌的多肽激素。高泌乳素血症通常定义为基础血清泌乳素大于25µg/L。研究表明,高泌乳素血症通过改变下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)的正常分泌而影响卵泡发育,从而导致不孕和流产。对于治疗,垂体微腺瘤及特发性高泌乳素患者,治疗目标为抑制异常泌乳;对于垂体大腺瘤者,希望缩小瘤体,解除压迫。除手术治疗外,溴隐亭是FDA唯一批准的孕期用药。口服溴隐亭应从小剂量逐渐开始加量直至有效剂量,每连续服药3-6月,按要求复查PRL,根据PRL的水平,调整溴隐亭的剂量。那么,高泌乳素血症患者服药期间发现怀孕了需要停药吗?没有垂体微腺瘤者,可停药,定期随访;垂体微腺瘤者,肿瘤增大的风险小,可停药;垂体大腺瘤者,需维持最低剂量至分娩,期间依然定期随访。

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  二、黄体功能不足

  什么是黄体功能不足呢?它的临床表现通常为月经周期缩短,检测到黄体中期孕酮峰值低于10ng/ml,或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上可诊断为黄体功能不足。孕酮可阻止子宫收缩,利于胚胎着床,使妊娠子宫保持相对静止的状态。若孕酮分泌不足,则可引起妊娠蜕膜反应不良,影响孕卵着床和发育,导致流产。妊娠期孕酮来源有两条途径,一是由卵巢黄体产生,二是胎盘滋养细胞分泌。孕6-8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少,之后由胎盘产生的孕酮替代。如果孕酮分泌减少或两组衔接失调则易发生流产。荟萃分析的结果表明,补充孕激素的RSA患者再次妊娠流产次数有所减少。因此,对于黄体功能不足的RSA患者,应尽早补充孕激素,以避免再次出现流产。

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  三、甲状腺功能异常

  甲状腺功能异常在孕妇中发病率为2-3%。控制不当的甲状腺疾病易引起流产、早产、胎儿异常等。甲状腺功能异常中最为常见的为甲状腺功能亢进(甲亢)、甲状腺功能减退(甲减)、亚临床甲减及甲状腺抗体阳性等。

  1.甲亢

  是甲状腺合成释放过多的甲状腺激素,造成机体代谢亢进的一系列病症。一旦甲亢患者怀孕,她的流产率、早产率均显著高于正常女性。因此,建议有甲亢病史的RSA患者一定要控制好病情之后再受孕。

  2.甲减与亚临床甲减

  由于甲状腺激素合成及分泌减少或其生理作用不足所诱发的机体代谢降低的一系列疾病。与甲减相关的RSA发生率为1.44%~8.3%。对于亚临床甲减发生率高达5%,因此妊娠早期的患者均应常规进行甲功筛查,尤其对既往有甲状腺疾病或自身免疫性疾病,应追踪其整个孕期甲功情况。怀孕期间,促甲状腺素(TSH)最好控制在2.5mU/L及以下。凡是已确诊为甲减的RSA患者均应接受甲状腺激素治疗;而对于亚临床甲减患者:应酌情补充甲状腺激素,使TSH控制在正常水平。

  3.甲状腺抗体异常

  单纯甲状腺抗体阳性患者,在育龄妇女中的发病率为5%~15%。目前国内外《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出:甲状腺自身抗体阳性与流产、早产的发病率是相关的。对于治疗,我国指南不推荐也不反对给予干预治疗(推荐级别Ⅱ),美国指南提出对于单纯抗体阳性接受辅助助孕的女性或既往有复发性流产的患者可酌情给与一定剂量的甲状腺腺素进行治疗。

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  四、胰岛素抵抗与高血糖

  胰岛素抵抗被定义为一种糖代谢障碍,它是指身体的各个器官及组织对胰岛素敏感性降低的一系列表现。轻度胰岛素抵抗是妊娠期一种常见的生理改变。而过度的胰岛素抵抗能够通过改变宫腔环境而影响胚胎着床,增加流产率。因此,早期监测血糖及胰岛素水平,对异常情况尽早干预能够改善妊娠结局。二甲双胍是目前治疗胰岛素抵抗最重要的一线药物,可改善月经,恢复排卵或协助促排卵,通过增加克罗米芬(CC)对促性腺激素的敏感性,使部分患者获得临床妊娠。有研究认为妊娠期应用二甲双胍可降低妊娠期糖尿病发生率,降低早期流产发生率。

  对于高血糖,有文献表明它与剖宫产率及巨大儿等密切相关。因此妊娠前及妊娠期间监测及控制血糖尤为重要。一般建议已确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施,于计划妊娠前3个月停用降糖药,改为胰岛素治疗,尽可能将血糖控制在正常范围内再受孕。

  鉴于内分泌失调与RSA密切相关,因此,我们有必要在妊娠前就对患者的内分泌状况进行全面评估。为我们复发性流产这一具有挑战性的临床问题提供精准有利的治疗依据。

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