卢光琇教授介绍多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性最常见的妇科疾病,其临床表现具有高度异质,是一种以持续性无排卵、高雄激素及胰岛素抵抗为特征的内分泌、代谢紊乱症候群。患者通常会出现月经不调、肥胖、多毛以及不孕等表现。

  胰岛素抵抗是PCOS代谢紊乱异常程度的重要决定因素:

  50%-70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗,胰岛素抵抗与高雄激素血症及排卵障碍相关,且显著增加2型糖尿病、心脑血管疾病、代谢综合征等远期并发症的发病风险;

  30%-60%的PCOS患者中存在肥胖;

  70%存在血脂代谢异常;

  31%-35%的患者存在糖代谢异常。

  肥胖及血脂代谢异常互相促进恶性循环,PCOS患者罹患2型糖尿病风险较正常人群升高5-10倍。PCOS作为慢性内分泌代谢性疾病,自青春期发病影响女性一生,它不仅影响患者的生育力,还对其孕期、远期及子代的健康造成影响。

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  PCOS虽难以根治但可有效控制。《多囊卵巢综合征中国诊疗指南(2018)》认为[2]:PCOS病因尚不明确,尚无有效的治愈方案,多以对症治疗为主,并且需要长期的健康管理。生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗。

  有研究表明:

  通过饮食加运动达到减重后,体质量减轻 10% -15% 可以使部分患者恢复自发月经;

  胰岛素抵抗改善后,40%-50%的 PCOS 患者在没有药物干预的情况下,可恢复规律月经;

  30%PCOS合并不孕的患者可以恢复排卵并且自然妊娠。

  但是传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。那么面对这个问题,我们该如何科学饮食呢?

  我们总结了近几年的权威文献及指南共识,以下我们将针对BMI≥24 kg /m2及BMI<24 kg /m2的多囊卵巢患者如何饮食分别展开阐述。

  对于BMI≥24的PCOS患者如何饮食?

  对于此类患者而言,生酮饮食是一种较为高效的体质量管理方式,其具有较为广阔的临床应用前景,已逐步成为肥胖型 PCOS患者的一线治疗方案。

  生酮饮食是一个高脂肪、低碳水化合物与适量蛋白质的特殊饮食结构。这种饮食方法要求每天饮食热量75%必须来自脂肪,同时碳水化合物摄入不能超过50克。

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  这听上去很违背常识——油腻的大肥肘子可以随便吃,切片面包一天却不能超过4片。生酮饮食金字塔,以高脂肪食物为主,严格限制高糖、高淀粉食物的摄入,新鲜蔬菜也较少。

  生酮饮食的结构:

  净碳水化合物(除外膳食纤维) :小于100 g /d;

  蛋白质: 1 g /( kg·d);

  脂肪: 除碳水化合物、蛋白质来源外,其他能量需求全部以脂肪给予,总能量参照基础代谢率给予。对于脂肪摄入,应该从富含ω-3的食物中获得脂肪,如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼等; 摄入含单不饱和脂肪酸较高的食物,如鳄梨(牛油果) 、橄榄油;

  膳食纤维:每日推荐给予30g膳食纤维,早、晚各15 g;

  每天不少于2 000 mL的饮水量;

  每日补充适量维生素和微量元素;

  每天保持适量运动。

  实际应用时,可根据患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情况进行个体化动态调整。以减脂增肌为目标,建议辅助无氧抗阻运动为主,不推荐大量、超负荷的有氧运动。

  由静到动,由稳定到不稳定,由不使用器械到使用器械,循序渐进,以自我感觉尚轻松为标准。运动时间逐步延长,10- 20 min /组为宜,1-2 组/d 即可。

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  生酮状态下,机体切换为以脂肪分解为主的供能模式。肝脏将脂肪酸β氧化产生的乙酰辅酶A,两两缩合为乙酰乙酸而合成酮体,释放入血供肝外组织利用,从而达到减脂效果。

  与其他饮食方案相比,生酮饮食可较快降低体质量。其原因如下:

  蛋白质和油脂的饱腹感强,进而导致摄食减少;

  酮体可以直接抑制食欲;

  胰岛素水平下降,脂肪合成受抑制,脂肪分解增加;

  糖异生作用加大能量消耗;

  酮体作为含有能量的代谢中产物,从尿液等途径外排等。

  2015年Jennifer L等报道,对 PCOS 患者进行为期8周的低淀粉、低奶类的饮食干预发现生酮、低碳水化合物饮食不仅能显著改善 PCOS 患者的体质量、胰岛素抵抗,而且对 PCOS 并发的高雄性激素血症也有显著的作用。

  Maryam 等报道,每天辅助给予 1 200 mg长链ω-3不饱和脂肪酸可以显著改善PCOS的慢性炎症状态,降低 11.4%的空腹血糖和胰岛素(-8.4% )水平,改善胰岛素耐受( -21.8% ) 。

  但尤为注意的是,生酮饮食减脂干预PCOS的推荐适应症:符合PCOS的诊断标准,同时BMI≥24 kg /m2,或体脂率≥28%。

  因为这种生酮饮食的治疗过程会产生不良反应如:低血糖、虚弱、头晕和疲劳、便秘、酮症过度、维生素和矿物质缺乏、嗜睡或精神差、腹泻或腹痛。

  因此,生酮饮食需要在经过专门培训的医师和营养师的指导下进行,并定期监控营养状况、体脂、体脂率等营养学指标。由妇科医生掌握并监控患者妇科内分泌状况及子宫内膜的变化。

  营养师监控患者的营养状况,提出营养方案并且对患者血糖、血酮体、尿酮等进行日常监控。生酮饮食为治疗性饮食,患者BMI<24 kg /m2即停止生酮饮食干预。

  生酮饮食的停止需进行 2 周左右的退酮过程,逐步回归均衡饮食。生酮饮食治疗结束后,转为均衡饮食,仍需长期进行膳食管理,以维持体质量在正常水平,减少再发肥胖的概率。

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  对于BMI<24的PCOS患者如何饮食?

  目前,国内外一些学者认为地中海饮食模式可有效改善 PCOS 患者的代谢及生殖内分泌状况,降低其 BMI 及其发病率,改善患者的生殖功能,提高患者的妊娠率。

  有研究显示地中海饮食模式可有效预防和控制患心脏病、2型糖尿病、老年痴呆和癌症的风险。因为地中海饮食模式含有丰富的新鲜蔬菜、水果、谷物、橄榄油、坚果、豆类和菜豆。动物蛋白质主要由海鲜和适量的禽类肉、鸡蛋和乳制品组成。

  地中海饮食指导:

  植物为主,包括新鲜的水果和蔬菜、谷物、豆类、坚果等;

  对食物的加工尽可能的简单,尽量的选择本地季节性的新鲜蔬菜和水果,避免营养成分的流失;

  烹饪时用植物油尤其提倡用橄榄油;

  尽量避免脂肪摄入;

  食用低脂或者脱脂乳制品;

  每星期至少吃 2 次鱼或者禽类;

  1 周吃不多于 7 个鸡蛋,最好是白水煮鸡蛋;

  用新鲜水果代替垃圾食品、甜点;

  每月吃红肉总量不宜过多尽量控制在 340-450 g,而且最好选用瘦肉;

  进餐时适量饮用红酒,每天不超过 1 杯。除了饮食保健还应引导患者保持积极乐观的生活态度,每天适当锻炼。

  PCOS作为一种内分泌及代谢紊乱性疾病,其糖代谢紊乱的发生率达70%左右,提示患者能量摄入过量和饮食结构异常可能在 PCOS发生发展中起重要作用。

  因此营养干预控制体重作为一种健康、经济、简便的方式,已逐步成为PCOS的一线治疗方案。

  控制患者的饮食,督促患者实施科学合理的饮食习惯,保持正常的体重标准,并且适当地进行运动锻炼,保持乐观的心情和积极的治疗心态。同时,配以药物进行治疗具有更加良好的治疗效果,并有助于提升患者的受孕率。

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